Pembiayaan Pelayanan Rumah Sakit di Indonesia

Third Party Concept
Untuk mengetahui jenis-jenis pembiayaan pelayanan di rumah sakit, lebih dulu kita mengenal konsep pembayaran oleh pihak ketiga. Pada umumnya ketika melakukan pembayaran untuk layanan kesehatan di rumah sakit, hanya ada dua pihak yang dilibatkan, yaitu pasien atau keluarga sebagai penerima layanan dan rumah sakit sebagai pemberi layanan. Yang mana pihak penerima layanan (pasien) akan membayar langsung kepada pemberi layanan (rumah sakit).
Dalam konsep pembayaran pihak ketiga, terdapat pihak lain yang campur tangan dalam pembayaran pelayanan kesehatan pasien, yaitu perusahaan asuransi atau pihak lainya. Pasien tidak langsung membayar pelayanan yang diterimanya kepada rumah sakit, melainkan menyerahkan pembayaran pelayanan kesehatan ke pihak ketiga. Pembayaran oleh pihak ketiga bisa melalui cara:

• Pasien membayar dahulu ke rumah sakit, lalu tagihan akan diklaim ke perusahaan asuransi sehingga biaya yang dikeluarkan pasien akan diganti.

• Rumah sakit langsung menagih biaya pelayanan yang diberikan pada pasien kepada perusahaan asuransi.

Fee for Services/ Cost Based Payment System
Cara pembiayaan ini merupakan yang paling sering kita jumpai di kebanyakan rumah sakit. Pasien akan membayar biaya pelayanan kesehatan berdasarkan pelayanan yang diberikan rumah sakit. Jika seorang pasien di rawat selama 3 hari di rumah sakit, maka rincian biaya yang harus dibayar pasien adalah misalnya: biaya kamar selama 3 hari, berapa kali visit atau kunjungan dokter, biaya apotik dan resep yang diberikan, biaya asuhan keperawatan selama 3 hari, biaya administrasi, biaya layanan penunjang yang diberikan, dan lain sebagainya. Jadi bisa disimpulkan besarnya biaya yang dibayar pasien tergantung pada banyaknya tindakan atau pelayanan yang diberikan rumah sakit.
Kelemahan dari fee for services ini adalah rawan terjadi kecurangan dari pihak rumah sakit, misalnya dengan memberikan pelayanan yang tidak perlu kepada pasien, agar biaya yang harus dibayar lebih tinggi dan rumah sakit memperoleh untung lebih banyak. Selain itu, biaya administrasi untuk pelaksanaanya sangat tinggi. Terlebih jika pembayaran pasien ditanggung oleh asuransi, seluruh bukti tindakan dan pelayanan medis yang dilakukan terhadap pasein beserta biayanya harus di arsipkan untuk membuat klaim pada pihak asuransi.

INA – DRG
INA DRG merupakan turunan dari sistem DRG yang pertama kali dikenalkan di Amerika Serikat untuk program perawatan kesehatan masyarakat tidak mampu (medicare). Konsep DRG adalah pembiayaan pelayanan kesehatan yang didasarkan pada pengelompokan kasus atau penyakit yang diderita oleh pasien. Sedangkan INA-DRG adalah versi Departemen Kesehatan RI untuk sistem pembiayaan berdasarkan pendekatan sistem casemix. Sistem casemix adalah suatu cara sistem pembiayaan berdasarkan pengelompokan jenis diagnosis kasus yang homogen. Secara ringkasnya sistem casemix terdiri dari 3 komponen utama – yakni kodefikasi diagnosis (ICD 10) dan prosedur tindakan (ICD 9 CM), pembiayaan (costing) yang dapat berupa top-down approach, activity based costing dan atau kombinasi keduanya, dan clinical pathways (tahapan tindakan klinis).

INA-DRG pertama kali dikenalkan di Indonesia pada tahun 2007, dan langsung diujicobakan pada 15 rumah sakit vertikal kementrian kesehatan, yang selanjutnya digunakan untuk pembiayaan pelayanan jamkesmas (jaminan kesehatan masyarakat). Sampai saat ini, INA-DRG masih digunakan untuk proses pembiayaan jamkesmas di seluruh rumah sakit, dengan dibantu software untuk proses koding penyakit, grouper dan pengajuan klaim.

Kelebihan dari sistem pembiayaan ini adalah dapat memberikan kepastian biaya kepada pasien, sehingga pasien mengetahui dari awal berapa biaya yang harus disiapkan. Untuk pasien yang dijamin asuransi, rumah sakit tidak perlu menyertakan seluruh berkas pelayanan dan kwitansi-kwitansi pelayanan untuk memproses klaim atau tagihan ke perusahaan asuransi. Kelebihan lain adalah rumah sakit terpacu untuk melakukan efisiensi dalam memberikan pelayanan kepada pasien dengan memberikan pelayanan yang seperlunya kepada pasien. Hal ini dikarenakan biaya untuk satu penyakit yang diderita pasien sudah ditentukan di awal, jadi semakin efisien pelayanan yang diberikan rumah sakit, semakin banyak untung yang diperoleh rumah sakit.

Per Diem
Metode pembayaran per diem merupakan metode pembayaran kepada rumah sakit atau pemberi pelayanan kesehatan yang didasarkan pada hasil negosisasi dan kesepakatan dimana jumlah pembayaran perawatan mengacu kepada jumlah hari rawat yang dilakukan, tanpa mengindahkan biaya yang digunakan oleh rumah sakit. Gampangnya pembiayaan per diem didasarkan atas biaya rawat per hari untuk pasien rawat inap, dan penentuan biaya tersebut ditentukan sebelum pasien masuk.

Lebih spesifik lagi dapat dilakukan pembedaan besarnya tingkat pembayaran per diem berdasarkan penggolongan perawatan. misalnya perawatan operasi dan non operasi, dan lain sebagainya.

Metode lainnya adalah “Sliding scale per diem”, yaitu pembayaran per diem berdasarkan kuota jumlah hari rawat. Semakin banyak jumlah hari rawat, maka provider akan diberikan biaya per diem yang semakin rendah. Misalnya: Jika total hari rawat dalam setahun pada sebuah provider mencapai 5000 hari rawat, maka pembayaran per diem nya akan jadi lebih rendah (murah). Jika Jumlah hari rawat dapat ditekan menjadi misalnya 3000 hari rawat saja, dibayar dengan biaya per diem lebih tinggi. Jadi ada insentif bagi provider untuk meningkatkan efektifitas pelayanan dan bukannya sengaja memperbanyak jumlah hari perawatan.

Capiated Payment System (Kapitasi)
Pembiayaan jenis ini biasanya dilakukan untuk mekanisme pembayaran layanan kesehatan rawat jalan baik di puskesmas, rumah sakit, atau dokter praktek. Contoh penerapan sistem pembayaran ini adalah asuransi kesehatan untuk pegawai negeri yang dilakukan oleh PT Askes. Mekanismenya adalah misalnya perusahaan asuransi mempunyai 1000 klien yang jika sakit harus dijamin biaya pelkesnya, namun untuk mendapatkan pelkes dengan biaya ditanggung asuransi, klien harus pergi ke pemberi pelayanan kesehatan yang ditentukan oleh pihak asuransi.
Untuk itu, pihak asuransi harus mengadakan perjanjian dengan pemberi pelayanan kesehatan, misalnya dokter praktek. Dalam perjanijian, dokter akan menerima pasien dengan jaminan dan biaya akan dibayar oleh pihak asuransi. Biaya untuk pelayanan kesehatan akan dibayarkan di awal oleh asuransi dengan perhitungan bahwa satu pasien yang dilayani oleh dokter akan dihargai 2000 rupiah, sehingga jika dokter bersedia untuk menerima 1000 pasien tanggungan pihak asuransi, maka tiap bulan dokter akan dibayar oleh pihak asuransi sebesar 2.000.000 (2000 rupiah x 1000 pasien).
Pada awalnya terkesan dokter akan merugi karena harus melayani 1000 pasien tiap bulanya dengan biaya pelayanan yang sangat murah. Namun sebenarnya dokter tidak akan mungkin melayani seluruh pasien yang ditanggungnya, melainkan hanya kurang lebih 20% saja. Jadi perhitunganya jika yang dilayani adalah 20% pasien, 2.000.000 dibagi 200 pasien (20% x 1000), jadi dokter akan mendapatkan 10.000 per pasien yang dilayani.
Singkatnya, kapitasi merupakan pembiayaan pelayanan kesehatan yang didasarkan pada jumlah peserta atau calon pasien yang terdaftar/berhak mendapatkan pelayanan di suatu pelayanan kesehatan, tanpa memperhatikan jenis pelayanan yang diberikan atau pun banyak pasien yang datang ke pelayanan kesehatan.

sumber:
Abbey, C. Duane. Healthcare Payment:an Introduction.
Laporan Teknis: Mekanisme Pembiayaan Rumah Sakit di Indonesia

About these ads

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.

%d bloggers like this: